Glória Fácil...

em setembro de 2004, na sequência de vários trabalhos publicados no dn sobre a aplicação da lei que suprime a ilicitude da interrupção da gravidez em algumas circunstâncias, enviei um questionário escrito a luísa figueira, presidente do colégio da especialidade de psiquiatria da ordem dos médicos, com o objectivo de saber qual a posição dos representantes dos psiquiatras portugueses sobre os motivos de saúde psíquica que podem justificar uma interrupção de gravidez.

a resposta chegou-me em dezembro de 2004, após vários e lamentáveis percalços que passaram pela publicação de excertos da entrevista no público, que incompreensivelmente obteve a resposta às minhas perguntas antes de mim por intermédio do então bastonário dos médicos, germano de sousa, e achou por bem utilizá-la alegando tratar-se de 'um parecer oficial da ordem dos médicos' -- sendo que o dito 'parecer' é o documento que de seguida se transcreve, e que desde o seu cabeçalho até à sua forma pergunta/resposta não podia ser mais claro quanto à sua natureza de entrevista. o público recusou publicar o pedido de rectificação que o dn lhe enviou e até hoje nem uma desculpa para amostra. o caso está em tribunal.

como adenda a esta publicação, podem ser consultados os posts de shyznogud no womenage a trois e de marta rebelo no linha de conta (este último frisando algumas diferenças entre a lei portuguesa e a espanhola que não são exploradas nas minhas perguntas).


COLÉGIO DE ESPECIALIDADE DE PSIQUIATRIA

Clarificação de alguns aspectos da aplicação médica do Art. 142º do Código Penal, suscitados por questionário apresentado pela jornalista Fernanda Câncio (DN) à Ordem dos Médicos, com pedido de esclarecimento.

PREÂMBULO

A complexa questão do abortamento não punível implica a necessidade de conciliação de dois princípios fundamentais da nossa cultura humanista. Por um lado, o princípio constitucional da inviolabilidade da vida humana. Por outro lado, o princípio do respeito pela liberdade individual da mulher em decisões que afectam a sua vida. Nos momentos em que se coloca a possibilidade de recurso ao abortamento estes dois valores estão geralmente presentes em oposição e daí advêm situações de contornos técnicos e éticos delicados.
Qualquer que seja a solução política encontrada para resolver esta incompatibilidade haverá sempre na legislação resultante uma tendência maior ou menor para equilibrar de forma ponderada e proporcionada estes dois princípios.
Este é o caso das legislações Portuguesa, Espanhola e da maioria dos outros países, que, neste âmbito restrito, definem limites para o exercício da liberdade individual da mulher, face ao princípio geralmente considerado maior da defesa da vida humana. Eventuais diferenças entre articulados legais mais não representam que tentativas de solução concretas do dilema acima referido
Assim, a generalidade das legislações actuais prevêem, seja no contexto de modelos jurídicos de “indicações”, seja no âmbito de enquadramentos derrogatórios da orientação geral de protecção da vida humana (modelos de “prazos”), excepções a esta regra geral, que abrem a porta à possibilidade de se interromper a gravidez sem por tal facto se ficar sujeito a sanções.
Dentro destas excepções (ou indicações específicas) está o risco de «grave e duradoura lesão para [...] a saúde [...] psíquica da mulher», previsto na Lei Portuguesa em dois níveis de valoração. O primeiro destes critérios é explicitado no artigo 142º, 1, a) do Código Penal, e equivale, em sentido estrito, à globalmente denominada indicação médica ou terapêutica: o aborto será não punível desde que constitua “o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da mulher grávida”. Para esta indicação se verificar, o aborto deve ser o único meio indicado para, segundo a leges artis médica, remover um perigo de morte ou de grave ou duradoura lesão para o corpo, saúde física ou psíquica da grávida. Assim, não basta que o aborto seja o meio mais adequado ou o menos gravoso para a grávida. Por outro lado, o perigo tem de ser manifesto, pois a interrupção visa removê-lo e não pode ser meramente previsível ou provável, mas sim verificável no momento da decisão. A lesão que se visa evitar, mesmo que grave, não pode ser reversível, segundo os conhecimentos da medicina. No caso de se verificar esta indicação a interrupção da gravidez pode realizar-se a qualquer momento, sem dependência de prazo.

A segunda indicação é a mesma indicação médica ou terapêutica, mas formulada em sentido mais amplo, no artigo 142º, 1, b) do Código Penal. Nesta eventualidade, a interrupção da gravidez não será ilícita se, segundo o estado dos conhecimentos da medicina, “se mostrar indicada para evitar perigo de morte ou de grave e duradoura lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da mulher grávida e for realizada nas primeiras 12 semanas de gravidez”. Neste caso, o aborto já não tem de ser o único meio, mas o meio mais indicado, aquele que é consensualmente mais adequado. Quanto à lesão a prevenir, esta já não tem de ser grave e irreversível, mas apenas grave e duradoura. O âmbito de aplicação deste artigo é mais amplo, contudo, a possibilidade da sua aplicação é confinada às primeiras 12 semanas da gravidez.

Perante este enquadramento normativo afirma-se frequentemente que uma interpretação mais laxa, em Espanha, ou mais restrita, em Portugal, destes preceitos legais ? que são muito semelhantes nos dois países ?, tem permitido práticas de interrupção da gravidez muito diferentes.

Pede-se agora ao Colégio de Psiquiatria que torne pública a sua posição, respondendo a algumas questões formuladas por uma jornalista, com o objectivo de clarificar a sua leitura técnica do texto legislativo e, desse modo, proporcionar um adequado esclarecimento do público em geral. Fá-lo-emos sobretudo tendo em conta a alínea b) do artigo do Código Penal mencionado (142º,1), pois, sendo mais abrangente a sua potencial aplicabilidade, mais difícil será a sua delimitação, e porque os critérios definidos para o seu uso se aplicarão, mas apenas com muito maior restrição, por óbvia decorrência das restrições que envolve, ao disposto no artigo 142º, 1, a).
Apesar de o mesmo se poder constatar adiante, este Colégio gostaria de esclarecer desde já que lhe parece que, no que toca ao uso de critérios específicos de natureza psicológica, a aplicação da lei nos serviços públicos portugueses tem sido globalmente correcta.

Clarificado este ponto, cumpre esclarecer as pessoas sobre o que é um Colégio de Especialidade da Ordem dos Médicos. Os Colégios de Especialidade são órgãos de aconselhamento e consulta da Ordem dos Médicos, com funções no âmbito da formação médica, do exercício técnico da especialidade e, naturalmente, das suas implicações específicas ético-deontológicas. Tem uma Direcção Colegial eleita por períodos de 3 anos, constituída por 10 elementos e representativa das três grandes regiões do país (Norte, Centro e Sul).

Como é natural, os actuais membros da Direcção do Colégio da especialidade de Psiquiatria, enquanto cidadãos, têm opiniões diferentes sobre a questão da interrupção voluntária da gravidez. Contudo, essa diferença não se consubstanciou nunca no plano da interpretação da Lei vigente sobre a “interrupção da gravidez não punível”, nem no plano da sua aplicação prática.

Assim, o conjunto de respostas que agora se veiculam traduz o que se pensa ser o consenso da especialidade no que concerne à interpretação da lei em vigor. Por esse motivo esta leitura representa um esforço convergente para um posicionamento institucional de defesa do bem comum que, na verdade, justifica o mandato e é o desígnio específico de um órgão com estas características.
1. - O que é saúde psíquica?

O conceito de saúde psíquica não é um conceito simples, que se possa facilmente operacionalizar de um modo válido e definitivo, ou em relação ao qual se deva, ou possa, ensaiar uma definição categórica, geral e unívoca. Daí a necessidade de, historicamente, em diferentes contextos, se recorrer a diferentes critérios pragmáticos de delimitação, sobretudo para os estados em que essa mesma saúde psíquica está comprometida, sendo uns explícitos e objectivos e outros apenas consuetudinariamente traduzidos na leges artis dos profissionais de saúde. Apesar de tudo, pode considerar-se que tem (mais) saúde psíquica um indivíduo que:

a) Mantém íntegras as suas funções nervosas superiores (consciência lúcida e sem défices cognitivos);
b) Revela crítica da realidade e interage, em geral, de forma adequada com o meio que o rodeia atendendo às circunstâncias que vive;
c) Revela autonomia psicológica;
d) Diante da pressão exercida pelo sofrimento associado às diversas contingências da vida desenvolve, ao longo do tempo, estratégias razoáveis de adaptação e de resolução dos problemas, evoluindo para um novo estado de equilíbrio relativo;
e) Não apresenta sintomatologia psicopatológica que reúna critérios suficientes para o diagnóstico de uma Perturbação Psiquiátrica, tal como definida pelos sistemas de classificação de doenças universalmente aceites.

O conceito de saúde psíquica não pode assim ser considerado em termos absolutos: nunca encontraremos ninguém que apresente um estado de absoluta e permanente saúde psíquica, uma vez que é próprio do ser humano atravessar períodos de crise, de instabilidade e de sofrimento.
Desta forma, cada ser humano, perante uma situação que determina preocupação, tensão ou medo, responde habitualmente através de um processo de adaptação que pode suscitar alterações ao nível do comportamento, do humor ou das emoções. Tal não implica que o indivíduo deva ser, por isso, considerado doente mental, nem que se deva entender que perdeu a saúde mental. Ultrapassar crises faz parte do percurso de vida de todas as pessoas. Por isso o sofrimento psicológico, por si só, não é sinónimo de doença mental. Já o contrário pode ser verdade: a excessiva sensibilidade ao sofrimento ou a incapacidade de sofrer podem ser sintomas de doença mental.

2. - O que pode ser entendido por «grave e duradoura lesão para a saúde psíquica»?

A definição jurídica a que se refere, contida na Lei vigente, exige a presença simultânea de uma lesão específica, caracterizada pela sua gravidade e que permanece por um período longo de tempo. Exclui todas as situações que não provocam lesão, que não sejam graves ou que não sejam duradouras. Estes critérios só se verificarão em quadros clínicos psiquiátricos que determinem, simultânea e necessariamente, uma lesão gravemente incapacitante durante um longo período de tempo. Esta expressão, que os médicos têm sempre que ter em conta na sua prática, determina que se verifiquem em cada caso concreto se os critérios são ou não pertinentes. Visa acautelar e impedir que se realizem interrupções da gravidez na sequência de ocorrências banais da vida ou mesmo quando estão patentes, ou são previsíveis, estados patológicos não graves, transitórios e/ou tratáveis. O que a lei nos impõe é que, para atestar com este pressuposto a conformação de um caso concreto aos critérios de “não punibilidade” de uma interrupção da gravidez, os médicos têm de ser capazes de fundamentar a existência de um nexo de causalidade ou de contiguidade directa entre um estado patente e as suas consequências inevitáveis, nos termos previstos na Lei. Bem avisados andarão os médicos que, neste tipo de situação, optarem por emitir sempre atestados em conjunto com colegas, mesmo nas situações como a do critério que estamos a analisar, em que a Lei não o exige. Tal tipo de cautela, aliás prevista na Lei original de 1984, poderá vir a poupar-lhes grandes dissabores perante eventuais contestações e/ou arrependimentos futuros da própria grávida ou de seus familiares, nomeadamente após um eventual desfecho menos favorável. Finalmente, cumpre lembrar neste contexto que os médicos são livres de invocarem a sua objecção de consciência e consequente indisponibilidade para avaliarem e atestarem casos deste tipo. À Ordem dos Médicos compete também, tendo em vista a promoção da saúde colectiva, zelar pela adequação técnica e deontológica de quaisquer práticas consentidas pela lei e compaginá-las com o direito dos profissionais à sua liberdade de consciência.
3 - Que situações de possível «grave e duradoura lesão para a saúde psíquica» considera o Colégio poderem consubstanciar a necessidade de efectuar uma IVG até às 12 semanas de gravidez?

Não se estabeleceu nunca nenhuma relação causal directa e inequívoca entre o estado de gravidez e qualquer grave e duradoura lesão para a saúde psíquica que permita fundamentar tal medida em critérios médicos absolutos. Por isso, se com a sua questão quer saber se há algum diagnóstico do foro psiquiátrico que, inequivocamente, implique tal pressuposto, a resposta só pode ser uma: nenhuma. Não se quer com isto dizer que tais situações não existam, isoladas ou em conjunto com outras situações de não punibilidade previstas na Lei. Está-se apenas a dizer que acima de tudo é necessário efectuar, perante as circunstâncias particulares de cada caso clínico ? repete-se para que não fiquem dúvidas ?, perante cada caso concreto, uma valoração pericial e determinação da sua conformidade com os pressupostos legais. Tal como sucede numa infinidade de outras situações de perícia médico-legal, aqui o médico tem de assumir em pleno as suas responsabilidades, aceitá-las ou não, à luz do estado da arte e das balizas impostas pela lei, e, finalmente, sujeitar-se a todas as eventuais consequências das suas decisões. Nada de novo, portanto, considerando o que se passa na generalidade da prática médica.
Esta questão levanta ainda um outro ponto relevante que cumpre esclarecer. Tecnicamente, não é possível ou fácil, e nem sequer aconselhável, estabelecer neste tipo de situação quaisquer indicações concretas e absolutas, pela positiva. Quando se diz isto tem-se em conta algumas posições recentemente veiculadas na comunicação social que poderiam dar a entender que, por exemplo, perante certos tipos de depressão talvez se pudesse estabelecer um critério específico. Ora, este tipo de estado patológico, hoje em dia tratável na esmagadora maioria dos casos, também pode ser caracterizado por um estado de distorção cognitiva, que compromete uma justa avaliação da realidade e a ponderação correcta das implicações das circunstâncias da vida correntes. Por isso, não é de todo raro que estes mesmos doentes, depois de tratamento adequado, venham a endossar perspectivas completamente diferentes sobre as mesmas situações. Abre-se aqui um campo enorme para “mudanças de ideias”, “arrependimentos” e contestações que os médicos não poderão deixar de considerar por antecipação.
Por outro lado, numa perspectiva clínica, deve ainda considerar-se que a evolução e diversificação dos recursos psicoterapêuticos e psicofarmacológicos permite hoje tratar eficazmente as grávidas que, sendo doentes psiquiátricas em seguimento, engravidam.
Ou seja, na maioria dos casos do foro médico-psiquiátrico a solução preconizada (interrupção da gravidez apenas justificada com motivos ligados à preservação da saúde psíquica) não só pode não garantir a resolução do sofrimento como até pode induzi-lo ou até agravá-lo. Ora, a primeira regra de qualquer intervenção terapêutica é não prejudicar o ser humano. Por isso, qualquer intervenção que também implique risco para a interessada só deverá ser considerada, depois de esgotadas outras intervenções terapêuticas alternativas e com melhor relação risco/benefício.

4. Obrigar uma mulher a ter um filho que já manifestou não desejar (só nessa situação é que os médicos são chamados a pronunciar-se) pode ou não causar na mesma «grave e duradoura lesão para a saúde psíquica»?

O conceito de “gravidez indesejada” não é um conceito que permita uma adequada operacionalização científica e/ou medicamente relevante. Refere-se mais a uma dimensão volitiva, que como sabemos, não poucas vezes é volátil e transitória, ou contingente a contextos situacionais e sua evolução. Parece claro que o legislador não empregou este conceito e só contemplou a possibilidade de não punir a IVG nos casos em que esta fosse indicada para evitar uma grave e duradoura lesão para a saúde psíquica.
Haverá seguramente no mundo milhões de pessoas que são fruto de gravidezes não desejadas, cujas mães retroactivamente modificaram a sua opinião, como também sabemos de muitas gravidezes desejadas, de que resultaram filhos mal amados.
Gravidez indesejada é assim um conceito subjectivo de óbvia configuração psicológica, que não remete de imediato para a clínica, podendo contudo ter consequências clínicas se determinar sofrimento psicológico relevante.
Desta forma, analisado por si mesmo e em abstracto, não nos parece que o sofrimento psicológico consequente a uma gravidez indesejada, embora seja pessoalmente relevante, seja enquadrável na definição de lesão psíquica grave e duradoura. Todavia, tomando em conta o que foi dito nas respostas anteriores, parece-nos que só a avaliação de cada caso em concreto permitirá demonstrar se inevitáveis consequências futuras decorrentes da não realização de uma interrupção da gravidez atingem, em grau e duração, a dimensão lesional que a Lei determina.
De facto, a lei ainda exige que a mulher dê consentimento para a realização da interrupção. Neste aspecto importa lembrar que determinadas patologias psiquiátricas podem afectar a capacidade de autodeterminação da mulher grávida. Assim, é sempre necessário verificar se o consentimento expresso é livre e esclarecido, se esta foi informada de todas as alternativas e das potenciais consequências da técnica a aplicar, se a mulher está em condições para entender estes dados e de decidir.
Mais uma vez e não nos cansamos de repetir, não definimos qualquer patologia ou forma de sofrimento que, por si só, se enquadre na definição prevista na lei. Só a avaliação em concreto de cada caso, poderá permitir esse enquadramento. Pelos motivos expostos, o conceito de “gravidez indesejada” não é um conceito que permita uma adequada operacionalização.

5 Qual será, do ponto de vista da saúde psíquica, a diferença entre uma mulher que rejeita uma gravidez resultante de uma relação sexual voluntária, e aquela que rejeita a gravidez resultante de uma relação sexual forçada?

De um ponto de vista médico é impossível responder a esta questão a não ser dizendo: toda a diferença e nenhuma... Desde logo porque não faz sentido comparar estados subjectivos de mulheres diferentes. Tal exercício não tem qualquer interesse teórico, nem prático e nem sequer é exequível. Medicamente, o que se pode dizer é que, enquanto estados subjectivos de sofrimento, valem o mesmo, e que, perante ambos os tipos de situação o médico se tem de socorrer da sua ciência e arte para, de acordo com as necessidades específicas de cada caso, actuar positivamente, minorando o sofrimento.
Não se pode deixar de chamar a atenção para o facto de ser evidentemente previsível que casos como os apontados, a ocorrerem, se devam configurar de um modo totalmente diverso, pelo menos no que respeita às circunstâncias envolventes: se um deles resulta de acto criminoso, o outro envolverá outras circunstâncias não compagináveis com esta. Estas diferenças terão sempre óbvias implicações nos planos clínico e psicoterapêutico pois é de esperar que o seu impacto e consequências também sejam bem diferenciados. Já num outro plano, o social e jurídico, as duas situações são, e muito bem, claramente não comparáveis.

6. Atendendo a que a lei vigente em Espanha é decalcada da portuguesa quanto às causas aceites de aborto legal, como vê o Colégio o facto de naquele país as causas psíquicas serem alegadas na esmagadora maioria dos abortos legais reportados (de notificação obrigatória, aliás, quanto às causas, idade da mulher e semanas de gestação)?

À Ordem dos Médicos Portuguesa só compete promover as boas práticas médicas na área da sua jurisdição. Não nos compete tecer juízos sobre práticas ou realidades que nos são estranhas. Contudo, como observadores sociais que somos, e nessa condição, não iremos fugir à sua questão. Por isso, também não nos inibimos de nos interrogarmos sobre os critérios que levam alguns a fazer comparações que, tipicamente, até nem são substanciadas em factos ou dados credíveis. Geralmente afirma-se que a prática generalizada em Espanha, do recurso aos denominados “critérios psicológicos”, corresponde a uma mais correcta interpretação da lei naquele país. Subjacente a estas posições está sempre uma crítica, não raro explícita, aos médicos portugueses que, como maus da fita, são retratados como encarniçados antagonistas dos “direitos das mulheres”.
Vejamos: há uma enorme assimetria no tipo de estruturas socialmente disponíveis para a prática da interrupção legal da gravidez nos dois países. Em Espanha implantou-se uma extensa rede de clínicas privadas quase exclusivamente dedicadas à prática de abortos, que não tem paralelo em Portugal, e onde se realizam 97,5% do total de mais de 80 mil abortos realizados anualmente naquele país. Dos remanescentes 2,5% efectuados em serviços públicos resulta um número que, per capita, até será menor do que o actualmente realizado nos serviços públicos portugueses.
Convém acentuar que, considerando apenas as estruturas estatais, a proporção de interrupções justificadas exclusivamente por motivos de ordem psíquica será significativamente mais baixa face a outras indicações e ao sector não estatal. A diferença, aparentemente, estará mais no sistema privado espanhol. Neste sector, a maioria das interrupções é justificada por motivos ligados à saúde materna (97%) e, destas, numa proporção esmagadora são invocados motivos psicológicos.
O que parece a um observador exterior é que pode não haver garantias de adequação aos critérios legais em tais clínicas. De facto, não sabemos de ciência certa se este sector, que apenas envolve uma parte ínfima dos médicos espanhóis, funciona bem ou mal, de acordo ou não com o espírito e letra da lei do seu país. Contudo, fica-nos a dúvida, ainda por cima substanciada em numerosos relatos que têm vindo a lume na imprensa espanhola e internacional. Por outro lado, haverá pelo menos alguns milhares de portuguesas (2 a 3 mil?) que recorrem anualmente a clínicas espanholas. Será que no reduzidíssimo período em que contactam com as ditas clínicas haverá tempo para, com seriedade, avaliar se preenchem ou não os requisitos a que a lei espanhola, como a portuguesa, obrigam? Suspeitamos que não. Será este tipo de interpretação a que estava no espírito do legislador em Espanha? Também cremos que não.
Em Portugal a situação, sendo diferente, não é melhor, mas por outras razões. Se por um lado não há a difusão de uma rede de clínicas privadas que possam estar a interpretar a lei de forma mais livre, constata-se a existência de práticas abortivas em situações de total clandestinidade que, naturalmente, devem ser consideradas de todo indesejáveis e até potencialmente gravosas para a saúde das mulheres.
Assim, e para além das estruturas ligadas ao SNS, com práticas provavelmente não muito diferentes das conhecidas em Espanha, como referimos, sabe-se da existência de mulheres que recorrem a clínicas privadas espanholas e ainda de um número indeterminado de outras (talvez cerca de 20 mil) que recorrerão a um número desconhecido de estruturas que continuam a funcionar em moldes de clandestinidade, hoje de todo inaceitável.
Ninguém sabe ao certo quantos abortos se efectuarão neste sistema clandestino. Contudo, não estranharíamos que, adicionados ao do número de mulheres que recorre a clínicas espanholas e ao de gravidezes interrompidas em instalações do SNS, nos termos da lei vigente, o total viesse a esbater as mais aparentes do que reais diferenças numéricas das realidades nos dois países.
Em tudo isto, o que é intolerável é que continuem a realizar-se entre nós abortos em condições de clandestinidade. Vivemos num Estado de Direito e, como tal, restrinjam-se ou alarguem-se no futuro os critérios que permitem a interrupção da gravidez, tem de se assegurar que há supervisão da qualidade das práticas médico-sanitárias, transparência de processos e cumprimento integral da lei. Se o acto de abortar não repugna à consciência individual da mulher e a sua situação preenche os critérios que a lei consente, a mesma deve poder realizá-lo em boas condições.
As regras de um país civilizado e a sua Saúde Pública são tão incompatíveis com práticas clandestinas como com situações de interpretação ilegítima da lei. É preciso compreender que só num quadro de respeito pela lei e pelas boas práticas se pode ter fazer um juízo adequado sobre eventuais virtualidades ou defeitos da legislação vigente que, se necessário, poderá sempre ser mudada. Todavia, esse é um exercício que compete à sociedade como um todo e seus representantes legítimos.
Assim, tal como não será aceitável uma prática negligente e abusiva da lei, como parece estar indiciado no caso Espanhol, também não será de todo aceitável a continuação da prática do aborto clandestino, típica do caso Português. Ninguém deve esperar um silêncio contemporizador da Ordem dos Médicos perante situações como estas.

7. Considera o Colégio que a prática/interpretação da lei vigente em Portugal, onde as IVG por causas de saúde materna são raríssimas, e mais ainda o são aquelas em que é alegada a «grave e duradoura lesão para a saúde psíquica», tem sido a mais correcta? Porquê?

Esta questão remete para as razões expandidas na pergunta anterior. Convirá neste contexto apenas reafirmar que a Ordem dos Médicos considera perfeitamente correcta uma interpretação da lei que não desliza para o abuso nem para a deturpação. Na realidade, a experiência revela que são muito raras as situações em que se verifica, por causa do estado de gravidez, uma «grave e duradoura lesão para [...] a saúde [...] psíquica da mulher».

Pelo Colégio de Especialidade de Psiquiatria


(luísa figueira)

a propósito, ler a shysnogud